"L'hôpital ne peut plus être géré depuis Paris. Je suis partisan d'un acte III de la décentralisation qui consisterait à confier aux régions la gestion immobilière des hôpitaux ainsi que les personnels non soignants, à l'instar de ce qui a été fait pour les lycées en 1986. Il faudra naturellement poser la question des ressources en redonnant aux régions la capacité de lever l'impôt." L'auteur de cette proposition est Pascal Terrasse, député PS et président du conseil général de l'Ardèche. A l'occasion de la présentation ce 21 septembre du n°90 de la revue Pouvoirs locaux comportant un dossier sur le thème "Santé, environnement et territoires", il a livré ses réflexions sur les évolutions nécessaires du système de santé pour répondre aux grands enjeux sociétaux actuels (lutte contre la désertification médicale, vieillissement de la population, inégalités sociales, etc.) tout en freinant l'évolution des dépenses. "Le déficit des caisses sera de 30 milliards d'euros à la fin de l'année et l'ACOSS est aujourd'hui le plus gros émetteur de titres en Europe. Dans quelque temps, elle risque d'avoir des difficultés à trouver des liquidités sur les marchés financiers, sauf à des taux intenables", a alerté le député. Il en appelle donc à réformer "structurellement" le système "selon la règle des trois D : diagnostic, dialogue, décision". "Cela va mettre du temps et nécessitera de trouver des solutions sur les territoires." Les remèdes sont forcément multiples et l'Institut de la décentralisation veut constituer un think tank pour les passer en revue.

Pôles d'excellence

"Il faut ouvrir le débat sur la nomenclature des actes médicaux car certains actes aujourd'hui exercés par des médecins pourraient très bien l'être par des infirmières", avance Pascal Terrasse. Il suggère aussi de sortir du système de financement à l'acte pour aller vers une rémunération au forfait du médecin par la sécurité sociale, dans le cadre d'un "parcours santé". Ce dispositif permettrait aussi, selon lui, de redonner du temps médical aux praticiens qui consacrent actuellement 20 à 30% de leur temps à des tâches administratives. Les dépassements d'honoraires devraient être financés par les organismes complémentaires mais dans le cadre d'un conventionnement garantissant une meilleure organisation de la chaîne de soins, estime-t-il. Les maisons polyvalentes de santé ont prouvé leur pertinence, selon lui. Il faut donc encourager leur développement. Il est aussi à ses yeux indispensable de "veiller à la mise en oeuvre de pôles d'excellence à côté d'un réseau d'hôpitaux de proximité chargés notamment de répondre aux besoins gériatriques : soins de suite, soins palliatifs, etc.".  Et réfléchir aussi au devenir des maternités. Alors que la priorité actuelle est donnée aux grandes maternités - seules celles totalisant au moins 1.000 naissances par an vont pouvoir subsister -, ne peut-on pas envisager d'avoir aussi un sytème intermédiaire avec des établissements plus légers, comme en Suède ?, interroge Pascal Terrasse. Tous les accouchements ne justifient pas de plateau technique lourd, mobilisant six personnes, comme cela est devenu la règle aujourd'hui et l'on pourrait selon lui se contenter pour les grossesses sans risque de la présence d'une sage-femme. 
Enfin, le député de l'Ardèche appelle à faire preuve d'originalité dans la gouvernance concernant le budget de la sécurité sociale. "On pourrait imaginer de confier le débat budgétaire au Conseil économique, social et environnemental, le cas échéant en revoyant son mode de désignation. Il pourrait ainsi peser dans des choix aux conséquences économiques et sociales très larges et dans ce cas de figure le Parlement se contenterait de ratifier."

Anne Lenormand, le 21/09/2011, www.localtis.info - Le quotidien d'information en ligne des collectivités territoriales et de leurs partenaires.