Pour sauver notre système de santé

Préambule

Nous avons ouvert avec la victoire de François HOLLANDE un nouveau cycle politique. Nous avons désormais l’immense responsabilité de réussir le changement. Pour cela, nous allons devoir être courageux. Il va falloir changer de paradigme, emprunter une nouvelle trajectoire.

L’un des défis majeurs qu’il nous faut relever c’est celui de sauver notre système de santé.

L’accès pour tous à la santé est l’un des piliers de notre république, l’un des fondements de notre pacte social. Elle est aussi au cœur du projet socialiste. Comment imaginer notre idéal d’émancipation individuel et collectif si chacun de nos concitoyens n’a pas un égal accès à la santé ?

Ces dix dernières années ont été terribles. Elles ont abîmé notre système de santé, instaurant une insupportable médecine à deux vitesses.

Elles ont désabusé bon nombre de professions médicales. Ils ont du sans cesse palier la baisse des moyens et c’est désormais l’impression d’être toujours sur la corde qui domine.

D’autre part de plus en plus de nos concitoyens ont renoncé à se soigner faute d’argent pour le faire. Près de 1 sur 4 selon une récente étude. Ce chiffre est vertigineux. La carte bleue a finalement remplacé la carte vitale.

Enfin les déserts médicaux n’ont fait que s’agrandir au cours de ces cinq dernières années créant des inégalités territoriales extrêmement préoccupantes.

Le bilan est donc dramatique. Nous ne pouvons accepter cette situation car elle est tout simplement contraire à notre conception de la république, de la solidarité et de l’égalité des citoyens.

Mais notre système de santé ne supportera pas des simples pansements. C’est d’une réforme en profondeur dont il a besoin.

Alors est-ce seulement une question d’argent ? Alors même que la France consacre plus de 11 % de son PIB aux politiques publiques de santé, ce qui la place au deuxième rang mondial après les Etats-Unis.

C’est bien tout notre système de santé qui doit être réformé et repensé tant dans sa dimension sanitaire qu’économique. Et pour cela nous devons répondre rapidement à ce que j’appelle les 5 défis majeurs.

-    Le défi de l’avenir de l’hôpital public

 Le défi territorial

-      Le défi du vieillissement

-      Le défi de la prévention

-      Le défi de la rémunération

Le défi de l’avenir de l’hôpital public

On observe aujourd’hui deux types d’hôpitaux publics. La première famille rassemble les grands centres hospitaliers universitaires (CHU) ainsi que les laboratoires de recherche à la pointe de la technologie médicale et s’adresse le plus souvent à des usagers victimes de pathologies lourdes.

La seconde famille est celle des petits hôpitaux publics qui accueillent le plus souvent des personnes précaires. Parallèlement, près de 75 % des interventions chirurgicales se font dans les cliniques privées même si le coût pour accéder à des actes chirurgicaux dans le privé ne cesse de croître en raison notamment des dépassements d’honoraires.

Cet état de fait explique en partie que l’essentiel des étudiants en médecine se dirige vers le secteur privé, l’hôpital accueillant parmi eux les « militants » acquis à sa cause et de plus en plus pour pallier ce manque de professionnels, des médecins venant de l’étranger.

Ce système à deux vitesses s’est installé depuis une vingtaine d’années et la divergence entre les deux familles a connu une accélération en 2003 avec l’adoption de la réforme de la tarification hospitalière qui a installé un système de financement selon la nature des actes et non plus forfaitaire comme c’était auparavant le cas. Les cliniques privilégient dès lors les actes rentables financièrement et particulièrement ceux ne nécessitant pas d’interventions en urgence. L’hôpital a gardé les actes les plus coûteux en raison de la complexité des traitements à opérer dont les urgences. Il en résulte aussi un clivage chez les patients: ceux du privé ne ressemblent plus à ceux du public dont le patient type est souvent une personne âgée souffrant de poly-pathologies.

Il faut donc redonner à l’hôpital les moyens humains et financiers de fonctionner. Pour cela la tarification sera revue pour mettre fin à l’assimilation de l’hôpital avec les établissements privés. Les hôpitaux devront désormais être re considérés comme un service public et non plus, comme ce fut le cas ces dernières années, comme une entreprise privée. Cela passe par l’abandon de la convergence tarifaire.

A cette situation, s’ajoute la question du mode de gouvernance des établissements hospitaliers qui est loin d’être aujourd’hui satisfaisant. Les dispositions managériales sont inadaptées aux enjeux auxquels les hôpitaux font face. La Loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) a donné les pleins pouvoirs au directeur d’établissement sans préserver des contre-pouvoirs pourtant nécessaires à une bonne gouvernance.

Aujourd’hui, le directeur d’établissement détient tous les pouvoirs, le conseil de surveillance, présidé par un élu, se contentant de « surveiller » sans pour autant disposer d’aucune responsabilité ou autorité pour intervenir. Il est nécessaire de réintroduire les responsables politiques dans les hôpitaux et les commissions médicales car on ne peut se contenter d’avoir à la tête des hôpitaux des gestionnaires qui ne prennent pas en considération les paramètres sanitaires sous prétexte de rechercher à tout prix la rentabilité.

Il est possible de maintenir un juste équilibre entre ce qui relève de l’administration et de la gestion financière et ce qui relève du soin qui gagnerait à être mieux considéré.

Cette recherche de la juste dépense doit nous conduire à accepter l’idée selon laquelle tous les hôpitaux ne peuvent pas répondre à l’ensemble des pathologies.

Il devient alors pertinent de veiller à la mise en œuvre de pôles d’excellence à côté d’un réseau d’hôpitaux de proximité chargés notamment de répondre aux besoins gériatriques : soins de suite, soins palliatifs, etc.

Les collectivités territoriales, et en particulier les régions ont un rôle plus important à jouer. Pourquoi ne pas imaginer qu’elles puissent prendre en charge la gestion immobilière et « hôtelière » des hôpitaux ? Ne serait-il pas possible de confier aux régions la gestion des investissements hors champ technique dans un acte III de la décentralisation ?

Le défi territorial

La médecine dite de première intention – la médecine de ville – est mal répartie sur le territoire. Certaines zones sont sur-dotées tandis que d’autres connaissent une désertification médicale que dénoncent les patients eux-mêmes. Il n’y a jamais autant eu de médecins aujourd’hui et pourtant il existe une pénurie réelle en périphérie des grandes villes comme en milieu rural. De la même manière, on observe dans certaines zones, des difficultés à trouver un médecin de secteur 1 – c’est souvent le cas dans Paris intra-muros – obligeant par là même les patients à assumer les tarifs des généralistes de secteur 2 lorsque les mutuelles prennent insuffisamment en charge le dépassement d’honoraires.

Ces constats nécessitent un débat de fond sur l’installation équilibrée des médecins dans l’ensemble du territoire. Pourquoi ne pas adopter ce qui se pratique en début de carrière pour les enseignants – et d’autres fonctionnaires – à savoir qu’ils sont affectés à un territoire donné ? Ne peut-on envisager un dispositif coercitif à côté des initiatives qui existent – et qui ne donnent pas les résultats escomptés – comme la création de maisons de santé ou encore le paiement par une collectivité territoriale de la formation et d’un salaire à un étudiant en médecine en contrepartie de sa future installation dans le département.

Le défi de la rémunération

Un autre levier de réforme concerne la question des rémunérations et plus précisément la sortie d’un système de financement à l’acte. Quel patient imagine quitter son médecin généraliste sans que celui-ci lui ait délivré une ordonnance ? Cette culture de l’ordonnance a un coût alors même que la prescription médicale – de l’avis même des médecins – n’est pas toujours justifiée et pleinement utile.

Aujourd’hui, le médecin dispose d’un chèque en blanc honoré par la sécurité sociale. En effet, dans ce système, les médecins produisent de l’ordonnance afin de ne pas perdre leurs patients qui deviennent alors de simples « consommateurs de soins ».

Pour lutter contre cette déviance quasi culturelle, la solution d’un financement au forfait mérite d’être étudiée. Elle existe en Espagne et en Grande- Bretagne où elle a permis d’enrayer la course effrénée à l’acte. Ce dispositif prévoit que le médecin référent est rémunéré au forfait par la sécurité sociale, libre à lui d’organiser une prise en charge globale dans le cadre de l’enveloppe affectée à chaque patient.

Ce serait également un moyen de rétablir le rapport singulier entre le médecin et le patient tout en redonnant du temps médical aux médecins qui passent actuellement 20 à 30 % de leur temps au traitement de questions administratives. Cette évolution est souhaitée par les jeunes médecins. Il serait temps de passer à l’acte !

Le défi de la prévention

La démocratie sanitaire appelle une gouvernance différente, une gouvernance apte à faire prendre conscience aux Français du coût des dépenses de santé et pour cela les rendre acteur de leur propre santé. Or être acteur de sa propre santé, cela passe avant tout par la prévention.

Seule la prévention permettra d’éviter d’importants surcoûts à l’assurance-maladie. Mais elle coûte cher surtout lorsque l’on part de loin, ce qui est le cas de la France qui a très peu investi en la matière. La prévention passe notamment par une meilleure médecine préventive en milieu scolaire. Comment peut-on voir augmenter le nombre d’avortements chez les jeunes filles alors que tous les dispositifs existent en matière de prévention? Le problème est que l’information ne passe pas assez les grilles des collèges et des lycées.

En matière de politique vaccinale, la situation est elle aussi délicate. La disparition du service militaire qui rendait possible une vigilance en la matière n’a pas été sans conséquence. Le pays de Pasteur se retrouve dans un obscurantisme inadmissible où les parents vont jusqu’à refuser la politique vaccinale, la recrudescence actuelle des épidémies de rougeole en étant une dommageable illustration.

À côté des interventions en milieu scolaire, pourquoi ne pas mettre également en place une politique vaccinale au sein de la médecine du travail ?

Il est acquis que les principales pathologies comme les accidents cardio-vasculaires résultent de mauvaises conditions de vie et de nutrition. C’est aussi le cas du diabète, deuxième cause de mortalité en France dont la prise en charge des insulino-dépendants s’avère très coûteuse alors qu’elle résulte avant tout d’un manque de prévention en matière de nutrition.

L’éducation à la nutrition doit entrer dans les établissements scolaires. Ne peut-on en effet investir en même temps dans la formation et la santé à l’aide de nutritionnistes, de diététiciens? Il faut rappeler que très souvent les élèves prennent au collège le seul repas équilibré de la journée. Il est urgent de préserver ce moment et d’éviter que les élèves fassent le choix par facilité du « steack-haché-frites ». La tâche est compliquée car il faut entraîner dans la chaîne les enseignants, les cuisiniers, les élèves et les parents.

Le défi du vieillissement

Le vieillissement – et ses conséquences en matière de maladies neurodégénératives – est l’un des grands défis de demain et aussi la véritable crainte des Français. C’est devenu un phénomène de société. On estime qu'il y aura dans les années à venir 400000 personnes dépendantes en plus des 1,2 millions actuellement. La France comptera 200 000 centenaires en 2020.

Il y a donc urgence à réformer notre système de prise en charge de la dépendance, arrivé aujourd’hui à essoufflement. 

Les familles n’arrivent plus à faire face. Le reste à charge par jour c'est-à-dire ce que doivent payer les familles varie de 50 à 55 € en moyenne c'est-à-dire entre 1500 € et 1700 €. De plus, il existe parfois de très fortes disparités suivant les départements. Mais ce sont des sommes déjà importantes, parfois très largement supérieures aux revenus moyens des personnes âgées. De ce fait, beaucoup de nos aînés et leurs familles se retrouvent face à des difficultés pour payer.

Cette situation ne peut plus durer. Qu'il s'agisse du montant des restes à charge mais aussi des difficultés des aidants ou de la disponibilité de lieux d'accueil adaptés aux personnes en perte d'autonomie, la situation de nombreuses familles est dramatique.

La dépendance est un risque et donc il convient de le couvrir. En créant une 5^ème branche de la sécurité sociale, nous ferons clairement le choix d’une approche collective et mutualiste là où la droite préconise une approche de la dépendance individuelle et assurantielle.

Cette nouvelle branche aura pour mission de prendre en charge les dépenses liées à la perte de dépendance, comme les aides à domicile ou l'hébergement en maison de retraite.

Elle permettra également d’apporter des réponses à la situation financière de plus en plus dramatique des associations d’aide à la personne. Aujourd’hui ce secteur emploie plus de 400 000 personnes, en Etablissement ou à domicile. Elles sont souvent à bout de souffle et mal rémunérées. Cette réforme devra aussi prendre en compte cette dimension et apporter des réponses.

Au total, le cout de la dépendance pour la collectivité est estimé à 22 milliards d’€ par an. Il ne cesse de croître. La création d’une contribution payée par tous permettra le financement d’une partie des dépenses.

Bien entendu, la question de la dépendance ne se limite pas à la seule approche financière. Il faudra aussi améliorer la qualité de la prise en charge, mieux l’organiser.

L’une des pistes serait de transformer des hôpitaux locaux en clinique d'excellence gériatrique. Elle serait un établissement de soin, une sorte d’hybride entre l'hospitalisation traditionnelle et les EHPAD.

Elles s’adresseraient avant tout aux personnes les plus dépendantes. Le coût pour les patients pourraient se limiter au forfait hospitalier et ce durant une période de 10 à 16 mois maximum.

Elles auraient également pour mission de coordonner la prise en charge des hospitalisations à domicile ainsi que la coordination des interventions en Gerontophychiatrie. Elles se verraient également chargées des missions de prévention en matière de maladie neuro dégénérative.

Cette nouvelle organisation dans la prise en charge de la dépendance ainsi que la création d’une cinquième branche de la sécurité sociale permettront à chacun de vivre mieux et dignement les dernières années de sa vie.

Le défi du financement

Ces mesures vont naturellement coûter de l’argent. Bien sûr, il n’est pas question aujourd’hui de promettre ce que nous ne pourrons pas tenir.  Il nous faut tenir un discours de vérité mais nous ne pouvons pas demander de rétablir les comptes de la Sécurité sociale, de l’Assurance Maladie sur le dos des malades.

Une des premières limites aux capacités de financement est celle de la compétitivité économique. Les dépenses d’assurance-maladie sont financées par les entreprises : plus le poids du financement par l’entreprise s’alourdira, plus l’économie risque d’en pâtir ! Deuxième limite : est-ce qu’il est possible de continuer sur la voie d’un système assurantiel et collectif? Doit-on s’engager dans un processus plus individuel d’assurance-maladie ?

On pourrait ici retenir l’idée d’un socle collectif qui prend en charge les dépenses médicales les plus lourdes et créer un deuxième panier de soins pour les dépenses moins importantes qui resteraient à la charge du patient. Les soins qui nécessitent un acte très technique sur la base d’une maladie chronique seraient ainsi couverts sans risque de précarité sanitaire dans le cas de pathologies lourdes.

Il n’en demeure pas moins que les dépenses vont continuer de croître et que la santé risque de jouer un rôle de plus en plus important dans le « descenseur social ». Il est donc nécessaire de repenser la fiscalité sociale. Nous devons trouver de nouveaux modes de financement. Le financement assis sur le seul travail n’est pas un bon moyen de pérenniser la protection sociale. Il faut notamment mettre à contribution les autres facteurs de production comme le capital. C’est tout l’enjeu de la discussion avec les partenaires sociaux.

Enfin, on pourrait imaginer que le Conseil Économique, Social et Environnemental se substitue à l’Assemblée Nationale pour débattre et voter le budget de la sécurité sociale. Il s’agirait de donner là aux représentants de la société civile qui composent cette assemblée – aujourd’hui purement consultative – un réel pouvoir décisionnel, et leur permettre de peser dans des choix aux conséquences sociales et économiques très larges, impliquant l’ensemble de notre société. S’il s’agissait de conférer aux partenaires sociaux un réel pouvoir décisionnel sur le financement de la sécurité sociale, il serait alors indispensable de revoir le mode de désignation de cette assemblée, afin qu’elle reflète la société française, en accord avec les principes démocratiques. 

Conclusion

L’égal accès de tous à la santé et ce partout sur notre territoire est au cœur du projet socialiste. Il y a donc urgence à relever ces 5 défis. C’est devenu vital si nous voulons permettre à nos concitoyens de pouvoir bien se soigner. Il en va de la santé des français mais aussi de la cohésion de notre pays.